Cardiomiopatia peripartum.

Dr. Maria Gavrilaș, Medic primar Cardiologie și Medicină internă

Numită și cardiomiopatie postpartum, cardiomiopatia peripartum reprezintă o afecțiune severă, cu potențial fatal, care apare la femeie în ultima lună de sarcină și în următoarele cinci luni după naștere.

Se manifestă sub forma unei cardiomiopatii dilatative, în care inima se mărește (dilată), iar forța de contracție a miocardului este afectată. Aceasta înseamnă o alterare importantă a funcției sistolice globale a inimii, tradusă prin reducerea fracției de ejecție sub 45% și apariția manifestărilor de insuficiență cardiacă, odată cu creșterea riscului de tulburări de ritm supraventriculare sau ventriculare, de tromboembolism sau moarte subită.

Afecțiunea are o incidență redusă, cu o frecvență mai mare în unele țări și la rasa africană, iar etiologia ei nu este bine cunoscută. Ar fi implicat un răspuns imun anormal la agresiunea unor factori puțin cunoscuți, cum ar fi unele substanțe, deficitul unor micronutrienți sau minerale (seleniu, fier), agenți infecțioși (viruși cu tropism cardiac), stresul hemodinamic indus de sarcină, rolul unor hormoni (prolactina, Fms-like tyrosine), după cum a fost formulată și ipoteza că ar exista o predispoziție genetică, familială de a dezvolta această afecțiune.

Factorii de risc și manifestările clinice ale cardiomiopatiei peripartum

Factorii de risc cu care este asociată cardiomiopatia peripartum sunt:

hipertensiunea arterială și preeclampsia;
sarcinile multiple;
sarcina gemelară;
vârsta înaintată a mamei (se consideră că vârsta peste 40 de ani poate aduce un risc semnificativ);
istoricul familial de cardiomiopatie peripartum.

Suspectăm această afecțiune la femeia însărcinată în ultima lună sau în următoarele cinci luni după naștere dacă aceasta prezintă următoarele simptome:

dificultate la respirație în poziție culcat (ortopnee);
dificultate la respirație la efort (dispnee) sau dispnee paroxistică nocturnă;
tuse persistentă;
edeme la nivelul membrelor inferioare;
fatigabilitate, slăbiciune, palpitații;
durere în piept;
hemoptizie;
manifestări de tromboembolism sistemic, ulterior manifestări de insuficiență cardiacă acută (edem pulmonar acut, șoc cardiogen).

La examenul fizic se constată prezența semnelor de insuficiență cardiacă: tahicardie sau ritm neregulat, ritm în trei timpi (galop ventricular), sufluri de regurgitare, semne de congestie pulmonară sau sistemică.

Diagnosticul paraclinic al cardiomiopatiei peripartum

Evaluarea paraclinică constă în:

examinarea ecocardiografică: arată dilatarea cavităților cordului, reducerea fracției de ejecție, insuficiență mitrală funcțională, eventual prezența de trombi intracardiaci, semne de hipertensiune pulmonară;
electrocardiograma: poate înregistra modificări nespecifice de fază terminală, tulburări de ritm sau de conducere;
radiografia toracică: confirmă prezența cardiomegaliei și arată semne de congestie venoasă pulmonară;
examenul prin rezonanță magnetică nucleară sau biopsia endomiocardică: sunt utile în special pentru a exclude alte cauze de cardiomiopatie;
dozarea peptidului natriuretic atrial, a markerilor de suferință miocardică (CPK, troponina I), hemoleucograma, testele renale, hepatice, ionograma, teste vizând bilanțul fierului, tiroida completează evaluarea paraclinică.

Diagnosticul de cardiomiopatie peripartum este în principal un diagnostic de excludere a altor afecțiuni. Cel mai frecvent întâlnit în practica clinică este diagnosticul diferențial cu preeclampsia, dar și cu alte afecțiuni nediagnosticate anterior sarcinii, cum ar fi: stenoza aortică, cardiomiopatia alcoolică sau cea indusă de droguri, stenoza mitrală, alte cardiomiopatii (dilatative, restrictive, cardiomiopatia hipertrofică), hipertensiunea gestațională sau malignă etc.

Așadar, vom putea afirma diagnosticul de cardiomiopatie peripartum folosind următoarele criterii:

insuficiența cardiacă apărută în ultima lună de sarcină sau în următoarele cinci luni după naștere;
funcție sistolică globală redusă, exprimată prin fracție de ejecție sub 45%;
nu sunt identificate alte cauze de insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție scăzută.

Tratamentul cardiomiopatiei peripartum

Tratamentul inițiat cât mai precoce poate ameliora mult evoluția și prognosticul acestei afecțiuni și poate reduce semnificativ rata de mortalitate.
Tratamentul cardiomiopatiei peripartum este similar cu cel al insuficienței cardiace cu fracție de ejecție scăzută. Trebuie să ținem cont că nu toate clasele de medicamente folosite în insuficiența cardiacă sunt permise în sarcină sau după naștere în caz de alăptare. Vom apela, în funcție de situație, la betablocante, diuretice, hiralazină, nitrați (după naștere pot fi administrate și alte medicamente cum ar fi inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, sartani), anticoagulante, dispozitive intracardiace, transplant de cord.
Reducerea consumului de sare, a efortului fizic, oprirea fumatului, a consumului de alcool etc. reprezintă o parte importantă în ameliorarea tratamentului și a șanselor de evoluție favorabilă.

Indicații pentru naștere și alăptare

Dacă pacienta este stabilă hemodinamic se recomandă nașterea pe cale naturală, cu risc mai mic de complicații tromboembolice sau congestie sistemică comparativ cu nașterea prin cezariană. Dacă starea pacientei este instabilă, operația cezariană este indicată de urgență.

În ceea ce privește alăptarea, aceasta, prin nivelul crescut de prolactină pe care îl menține, poate agrava disfuncția sistolică a inimii, în cazurile severe fiind contraindicată.

Implicații ulterioare ale cardiomiopatiei peripartum