Incompatibilitatea de Rh și sarcina.

Dr. Cristina Cacicovschi, Medic specialist Obstetrică-Ginecologie, Coordonator Departament Obstetrică-Ginecologie

Factorul Rh este o proteină care se regăsește pe suprafața celulelor roșii din sânge. Dacă eritrocitele au proteina D, factorul Rh este pozitiv. În caz contrar, este negativ. Cel mai frecvent, factorul Rh este pozitiv (în România, doar 15% dintre femei sunt Rh negative). Prezența factorului Rh negativ nu este o afecțiune în sine, dar poate conduce la unele complicații atunci când apare o sarcină, partenerul are Rh pozitiv (10% dintre cupluri sunt incompatibile în sistem Rh), iar fătul are Rh pozitiv (moștenit de la tată).
Concret, dacă gravida cu Rh negativ are partener Rh pozitiv, iar fătul are Rh-ul tatălui, apare izoimunizarea (apariția de anticorpi față de proteina D a sistemului Rh) în 97% dintre cazuri. Gravida va produce anticorpi specifici anti-D de tip IgM şi IgG. Când hematiile fătului intră în fluxul de sânge al mamei, sistemul ei imunitar va produce anticorpi anti-D (Rh), care, la o nouă expunere de antigen, vor traversa placenta și se vor fixa pe hematiile fetale, distrugându-le. Trecerea hematiilor fetale în circulația maternă este favorizată de:

• avortul spontan sau la cerere;
• boala trofoblastică gestaţională (grup de tumori care se dezvoltă dintr-o sarcină care nu are o evoluție normală);
• sarcina extrauterină;
• amniocenteză (procedură utilizată în diagnosticul prenatal al anomaliilor cromozomiale și infecțiilor fetale);
• cordocenteză (puncția cordonului ombilical);
• biopsie de vilozităţi coriale (test prenatal de diagnostic pentru detectarea unor anomalii cromozomiale);
• deces intrauterin al fătului;
• traumatism abdominal;
• naștere.

O consecință importantă este apariția anemiei hemolitice fetale, care poate conduce la insuficienţă cardiacă, insuficiență hepatocelulară fetală şi la insuficienţă placentară, cu tabloul clinic de anasarcă feto‐placentară (edem generalizat al placentei și fetusului: ascită fetală, hepatomegalie fetală, edem cutanat fetal, hidramnios şi hipertrofie placentară). În unele situații, fătul sau nou-născutul pot deceda din cauza anemiei severe. Nu în ultimul rând, incompatibilitatea de Rh poate cauza icter la nou-născut.
 

Managementul sarcinii cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh

Pentru o urmărire corectă și în siguranță a sarcinii, chiar de la prima vizită prenatală, medicul obstetrician trebuie să recomande determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului tuturor gravidelor.
Dacă gravida este Rh negativă, medicul trebuie să indice:

• determinarea Rh-ului partenerului conceptual;
• dozarea anticorpilor anti-D la gravidă.

În cazul în care Rh-ul partenerului este negativ şi paternitatea este sigură, nu se mai recomandă determinări ulterioare ale anticorpilor anti-D la gravida fără antecedente obstetricale cu alt partener. Dacă partenerul este Rh pozitiv, se va realiza un test de sânge pentru evaluarea prezenței anticorpilor Rh, test care va fi repetat la indicația medicului.

Urmărirea sarcinii cu incompatibilitate în sistem Rh se realizează folosind:

• metode de laborator: determinarea titrului de anticorpi anti‐D;
• metode neinvazive: ecografie fetală standard cu Doppler cu determinarea vitezei maxime la nivelul arterei cerebrale medii și a raportului cerebro-ombilical, scor biofizic, nonstress test.
• metode invazive: determinarea hemoglobinei fetale și a hematocritului prin cordocenteză.

Tipul de naștere în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh cu izoimunizare se determină în funcţie de indicaţiile obstetricale, de particularitățile cazului şi de vârsta gestaţională.

Profilaxia izoimunizării în sistem Rh prin administrarea de imunoglobulină anti-D se recomandă să se realizeze în următoarele situații: avort spontan/la cerere/terapeutic, sarcină extrauterină, evacuarea sarcinii molare, biopsia de vilozităţi coriale, amniocenteză, cordocenteză, deces intrauterin al fătului (trimestrul II sau III), traumatism abdominal pe parcursul sarcinii, nașterea fiziologică sau prin operație cezariană. Pentru o imunoprofilaxie adecvată, medicul trebuie să indice administrarea imunoglobulinei anti-D cât mai curând postpartum, în primele 72 de ore după naştere, în cazurile în care sunt îndeplinite următoarele condiţii:

• lehuză Rh negativ;
• nou-născut Rh pozitiv;
• anticorpi anti-D absenţi la mamă.

Sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh cu izoimunizare poate fi marcată de un risc crescut, iar o monitorizare corectă și multidisciplinară este importantă.