Sindromul ovarelor polichistice la femeia adultă.

Dr. Ana-Maria Hrisca
Medic specialist Endocrinologie

Sindromul ovarelor polichistice (SOP) reprezintă o patologie complexă, cu implicații atât în sfera reproductivă, cât și în cea metabolică. Adresabilitatea crescută a pacientelor este oglindită de incidența sa la nivel mondial – aproximativ 8-13% –, fiind cea mai frecventă afecțiune endocrinologică la pacientele de vârstă reproductivă.

Care sunt cauzele apariției sindromului ovarelor polichistice?

Etiologia sindromului ovarelor polichistice nu este încă complet elucidată, fiind implicați multipli și complecși factori, inclusiv factori genetici și de mediu. Una dintre principalele teorii aflate la originea acestui sindrom este cea a creșterii nivelului de androgeni (hormonii sexuali masculini). Această creștere apare fie ca o consecință a creșterii amplitudinii și frecvenței secreției pulsatile de LH de la nivel hipofizar (hormon luteinizant central, cu rol reglator asupra secreției de androgeni de la nivel ovarian), fie ca urmare directă a hipersecreției primare de androgeni de la nivel ovarian și suprarenalian. În plus, are loc o scădere a FSH, hormonul foliculostimulant, a cărui scădere, așa cum îi spune numele, va avea impact negativ asupra dezvoltării foliculilor ovarieni. O altă teorie este cea legată de insulinorezistență și hiperinsulinism, insulina având un rol important atât la nivel central, unde stimulează secreția de LH, cât și la nivel ovarian, producându-se astfel o perturbare atât directă, cât și indirectă a secreției de androgeni. Androgenii în exces și obezitatea sunt la rândul lor responsabili pentru apariția unui grad de insulinorezistență și inflamație cronică, producându-se astfel un adevărat cerc vicios.

Toate aceste modificări înglobate – creșterea nivelului de LH, scăderea nivelului de FSH, creșterea androgenilor și a insulinei – conduc către un grad de imaturitate a foliculilor ovarieni, anovulație și infertilitate precum și o serie de modificări clinice specifice.

Sindromului ovarelor polichistice: semne, simptome, diagnostic

Tabloul clinic în sindromul ovarelor polichistice poate fi unul extrem de variabil. Motivele pentru care pacientele se adresează medicului sunt tulburările ciclului menstrual, modificările la nivelul tegumentelor de tipul acneei și/sau hirsutismului, căderea excesivă a părului la nivelul scalpului cu alopecie și infertilitatea.

Criteriile luate în considerare pentru stabilirea diagnosticului de SOP sunt: hiperandrogenismul evidențiat clinic și/sau biologic, anovulația și aspectul ecografic al ovarelor. Pentru stabilirea diagnosticului este necesară prezența a două din aceste 3 criterii. Adițional acestor criterii esențiale diagnosticului, pot fi prezente modificări precum obezitatea, cu dispoziție în special la nivelul abdomenului și acanthosis nigricans (zone închise la culoare, catifelate, situate în general în spatele și lateralul gâtului și la nivelul axilelor) – sugestive insulinorezistenței.

Hiperandrogenismul clinic face referire la prezența modificărilor la nivelul pielii, de tipul hirsutismului cuantificat prin calcularea unui scor clinic (păr gros și de culoare închisă reprezentat în exces la nivelul feței, trunchiului, brațelor și coapselor), acneei persistente, severe și alopeciei (căderea excesivă a părului la nivelul scalpului).

Hiperandrogenismul biologic este ilustrat prin dozarea nivelului de hormoni sexuali masculini, respectiv a testosteronului total și liber, dar și a altor precursori ai acestuia, precum androstendionul și DHEAs-ul. Acestea nu se vor realiza în cursul tratamentului cu contraceptive orale combinate, ci la o distanță de minim 3 luni de la întrerupere.

Anovulația și tulburările de ciclu menstrual sunt definite în funcție de intervalul dintre menstre, cel mai frecvent acestea având un interval crescut, de peste 35 zile sau mai puțin de 8 cicluri menstruale pe an, sau, mai rar, acestea pot avea un interval mai mic de 21 de zile. De asemenea, în vederea obiectivării anovulației, este utilă determinarea progesteronului.

Aspectul ecografic al ovarelor indicat în urma efectuării unei ecografii transvaginale în mod ideal, ce oferă informații asupra celor 3 dimensiuni ovariene, cu determinarea volumului acestora, precum și a numărului de foliculi ovarieni. Sunt sugestive diagnosticului un volum ovarian de peste 10 ml și/sau peste 20 de foliculi mai mici de 10 mm/ovar.

Înainte de a confirma acest diagnostic, este necesară excluderea altor patologii, ale căror manifestări pot fi similare, precum: hiperplazia suprarenală congenitală, sindromul Cushing, hipotiroidismul și hiperprolactinemia.

Care sunt fenotipurile sindromului de ovare polichistice?

În funcție de manifestări, există 4 fenotipuri de SOP:

fenotipul A sau fenotipul clasic, înglobează cele 3 caracteristici menționate;
fenotipul B, ce include hiperandrogenismul și anovulația, dar cu ovare cu aspect normal;
fenotipul C, cu hiperandrogenism și modificări ale ovarelor, dar cu cicluri menstruale regulate;
fenotipul D, cu anovulație și modificări ale ovarelor dar cu absența semnelor clinice sau biologice de hiperandrogenism.

Sindromul de ovare polichistice: complicații

Femeile diagnosticate cu SOP au un risc mai mare de infertilitate, ca o consecință a absenței ovulației. În cursul unei sarcini, există un risc crescut de avort spontan, naștere prematură, diabet gestațional și preeclampsie. Un alt risc este cel de apariție a cancerului endometrial, a diabetului zaharat de tip 2, a dislipidemiei, steatozei hepatice non-alcoolice, a afecțiunilor cardiovasculare, a sindromului de apnee în somn și nu în ultimul rând a anxietății, depresiei și scăderii calității vieții.

Sindromul ovarelor polichistice: principii de tratament

Aspectele esențiale în abordarea terapeutică a pacientelor sunt legate în special de dorința acestora și au ca scop îmbunătățirea vieții reproductive, a aspectului fizic, ameliorarea factorilor de risc și a comorbidităților, în final obținându-se o îmbunătățire semnificativă a calității vieții. Dacă scopul principal este ameliorarea aspectului fizic și normalizarea ciclurilor menstruale, se va efectua o abordare terapeutică diferită față de pacientele ce își doresc la momentul respectiv obținerea unei sarcini.

Tratamentul poate include schimbarea stilului de viață la pacientele supraponderale sau obeze, fiind necesară o scădere ponderală cu 5-10 % ce poate contribui la ameliorarea tulburărilor menstruale și a fertilității. Exercițiile fizice și modificările în dietă au ca scop îmbunătățirea insulinorezistenței, a statusului inflamator cronic și reducerea comorbidităților.

Contraceptivele orale combinate (COC) sunt recomandate în vederea reducerii hiperandrogenismului și a normalizării ciclurilor menstruale. Anterior introducerii terapiei, se va efectua screeningul factorilor de risc precum antecedentele familiale de tromboze venoase, fumatul, obezitatea, afecțiunile cardiovasculare, metabolice și altele. Din punct de vedere clinic, se va aprecia efectul tratamentului după minimum 6 luni de tratament.

Medicația antiandrogenică vizează scăderea nivelului de androgeni și/sau blocarea acțiunii acestora la nivelul receptorilor periferici. Aceasta are ca scop reducerea hirsutismului, alopeciei și acneei și este considerată în cazurile fără răspuns terapeutic sau contraindicații la COC.

Agenții insulino-sensibilizanți, în asociere cu schimbarea stilului de viață, se recomandă pacientelor supraponderale, cu risc crescut pentru boli metabolice.

Agenții inductori ai ovulației se recomandă pentru tratarea infertilității. Aceștia au ca scop creșterea nivelului de FSH și în consecință, dezvoltarea și maturizarea foliculilor ovarieni.

Drilling-ul ovarian este tehnica chirurgicală efectuată laparoscopic, indicată cazurilor rezistente la terapia medicamentoasă, și presupune puncționarea suprafeței ovariene.

Fertilizarea în vitro în cazul pacientelor cu SOP prezintă rezultate bune și este adresată cazurilor rezistente la tratamentele precedente.

Tratamentul dermatocosmetic poate fi non-farmacologic sau farmacologic, în funcție de opțiunea pacientelor, gradul severității acneei și hirsutismului și răspunsul la tratament.

În concluzie, sindromul ovarelor polichistice înglobează o serie de manifestări variabile ce îl aduc la intersecția dintre o serie de specialități. Așadar, în funcție de acestea, pacientele necesită o abordare multidisciplinară, ce include medicul endocrinolog, ginecolog, dermatolog, diabetolog și nutriționist. Este importantă o bună cunoaștere în rândul populației generale a acestor modificări, astfel încât adresabilitatea la medic să se realizeze precoce, iar abordarea terapeutică individualizată să ofere fiecărui caz în parte o perspectivă mult îmbunătățită asupra calității vieții și reducerea pe termen lung a complicațiilor.